第一章  概  述

第一节  健  康

    一、健康概念 

    WHO提出的健康概念涵盖了生理、心理、道德和社会适应4个方面的健康的含义。

    二、目前常用的健康模式有两种： 

    (一)健康—疾病连续相模式(health-i!inesscontinuummodel) 

此模式认为健康是相对的，而不是绝对的。健康与疾病为一种连续的过程，处于一条连线上，其活动范围可从最佳的健康状态至濒临死亡。 

健康—疾病连续相模式反映：

    1．健康是指个体在适应内外环境变化过程中所维持的生理、心理、精神、社会、文化等方面的动态平衡状态。

    2．健康和疾病是一种连续过程，处在一条连线上，其活动范围可从最佳健康状态到濒临死亡。

    3．任何个体在任何时候的健康状况都处于这一连续相两端的某一个点上，且这个位置时刻都处在动态变化之中。

    4．连续相上的任何一点都是个体身、心、社会诸方面功能的综合表现。

    (二)最佳健康模式(high-level wellness model)  

    最佳健康模式强调预防疾病和促进健康，强调健康有主、客观两个方面，即主观的感觉和客观的表现。此模式认为生病是一个主客观状态，它既可以是独立存在的或是没有身体缺陷的一种舒服的主观感觉，也可以是由一系列的症状和体征所表现出的病理变化的一种客观状态。

三、影响健康的因素

WHO在1992年宣布：每个人的健康与寿命，60％取决于自己，15％取决于遗传因素，10％取决于社会因素，8％取决于医疗条件，7％取决于气候。

     目前公认的影响健康的四大因素是生物遗传、生活方式、环境及卫生服务的可得性。 

    三、健康与健康资源 

健康资源是支持健康的因素，如果缺乏健康资源可看作为健康威胁。

熟悉书上表1-2的内容。

第二节  社区健康

影响社区健康的因素：(一)社会因素：影响社区健康的社会因素包括社会制度、社区文化和社区经济等方面。(二)社区组织；(三)社区人口；(四)社区环境；(五)不良行为方式；(六)社区卫生保健机构。

第三节  社区健康相关理论的应用

一、纽曼的健康管理系统模式(简称NSM) 

NSM是一个综合的和动态的模式。其主要概念涉及到基本结构、3个辅助层(抵抗线，正常防御线，弹性防御线)、应激源和预防阶段4个方面。 

NSM没有将护理对象局限在个人，而是将个人与家庭、群体、社区紧密联系，所以具有比较适用于社区护理实践环境的优点。

NSM在社区健康管理工作中的应用程序如下：

1．评估

(1)第一阶段评估：评估内容包括基本结构和能量资源的状态。 

(2)第二阶段评估：主要进行现存的和潜在的应激源和反应的评估。

 (3)第三阶段评估：确认正常防御线、抵抗线和弹性防御线的功能。

2．诊断  确认以应激源和三层防御线的相互作用为中心的问题。

3．计划  拟定以一级、二级和三级预防为基础的护理干预方法。

4．实施与评价  根据护理计划实施并进行评价，其主要依据是护理计划。

二、奥雷姆的自理缺陷护理理论 

其理论由三个相互关联的理论构成，包括自我护理理论、自理缺陷理论、护理系统理论等。

自理缺陷理论是奥雷姆理论的核心部分。该理论指出社区护理人员通过五个方面的护理活动满足护理对象的需求，具体体现在：

1．与护理对象建立并维护护患关系直到能够脱离护理为止；

2．明确护理对象的需求并制定护理方案。

3．对护理对象的需求及时做出反应。

4．为护理对象及其他重要成员提供直接或间接的护理服务。

5．协调与护理对象的活动相关的其他保健和社会教育性服务机构之间的关系。

第二章  个体健康评估

第一节  家庭环境中的个体

家庭环境中的个体健康评估特点：

居住在家庭中的个体其健康与家庭的整个环境紧密相关，因此，家庭环境中的个体健康评估应围绕家庭环境进行，其评估内容主要是有影响个体健康的家庭环境、家庭结构、个体在家庭中的角色、家庭的功能、家庭的内外资源等。

家庭环境中的个体健康评估往往是通过家庭访视来完成的。家庭访视以生命周期和家庭周期所涉及的问题为主线，应按照疾病自然史进行三级预防为主，以护理对象为中心，动员个体、家庭和社区积极参与。

第二节  个体健康评估内容 

一、个体的生理健康 

发育是否正常一般通过年龄、智力和体格成长状态之间的关系来综合评价。 

体位与步态：

常见体位包括：①自主体位：身体活动自如，不受限制。②被动体位：个体不能自己调整或变换身体的位置。③强迫体位：个体为减轻痛苦，被迫采取特殊的体位。 

皮肤：

(1)颜色：皮肤苍白，见于寒冷、休克、虚脱等；皮肤发红，多见于饮酒、发热性疾病、一氧化碳中毒等；皮肤发绀，多见于缺氧；皮肤黄染，主要见于黄疸。

(2)湿度：出冷汗，见于休克和虚脱病人；皮肤异常干燥，见于维生素A缺乏、硬皮病、尿毒症和脱水。

(5)皮疹：斑疹，局部皮肤发红，不凸出于表面，多见于丹毒、风湿性多形性红斑病；玫瑰疹，多见于伤寒或副伤寒；丘疹，凸出于皮肤表面，见于药疹、麻疹、猩红热、湿疹等。

头部评估：小颅畸形常伴智力障碍、尖颅畸形见于Apen综合征、方颅畸形见于小儿佝偻病、巨颅畸形见于脑积水等。 

耳：外耳如有脓性液体流出，为急性中耳炎；有血性或脑脊液流出，提示颅底骨折。

鼻：鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损处高起皮面并向两侧面颊扩展(蝴蝶斑)，见于系统红斑狼疮；鼻腔完全堵塞，鼻梁宽平如蛙形，称为蛙状鼻，见于肥大的鼻息肉患者；鼻骨破坏后鼻梁塌陷，称鞍鼻，见于鼻骨骨折或先天性梅毒。

颈部：颈项强直为脑膜刺激征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。颈静脉怒张见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征；在静息状态下出现明显的颈静脉搏动，多见于主动脉关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进或严重贫血。

气管：一侧胸腔积液、纵隔肿瘤时，气管向健侧移位；肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时，气管向患侧移位。

胸部

(1)扁平胸：见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核、晚期肿瘤。

(2)桶状胸：见于严重肺气肿患者，亦可见于老年人或矮胖体型。

(3)佝偻病胸：多见于儿童。

肺部评估  对肺部的评估主要是对肺部进行视、触、叩、听四个部分。

(1)视诊：①呼吸频率，如呼吸过速(超过20次／分钟)多见于发热、心力衰竭等，呼吸过缓(低于12次／分钟)多见于镇静剂过量、颅内压增高等；②呼吸节律，如是否存在潮式呼吸(多见于脑炎、颅内压增高、中毒等)、间停呼吸(多见于临终前)、叹息样呼吸(多见于神经衰弱、抑郁症等)。

(2)触诊：触觉语音震颤，如语音震颤增强，多见于肺组织实变或有炎症浸润；胸部摩擦感，多见于急性胸膜炎。

(3)叩诊：胸部叩诊音分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音；①清音：见于正常含气的肺部；②过清音：见于肺气肿；③鼓音：正常人可在左胸下侧方叩得；④浊音：正常人肝脏或心脏被覆盖的部分可叩得浊音；⑤实音：见于不含气的实质性器官，如心脏、肝脏。

(4)听诊：胸部听诊是胸部检查评估最重要的方法。 

心脏评估：听诊能发现的最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。

心音：正常心音有4个。通常只能听到第一心音和第二心音。

心脏杂音：二尖瓣区收缩期杂音，功能性较多见，可见于发热、贫血、甲状腺功能亢进等。器质性二尖瓣区收缩期杂音主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。舒张期杂音：二尖瓣区舒张期杂音，主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。主动脉区舒张期杂音，主要见于主动脉瓣关闭不全。肺动脉瓣区舒张期杂音，器质性病变引起者少见，多由于肺动脉高压、肺动脉扩张所致的肺动脉瓣相对关闭不全，常见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病等。

腹部评估

胃肠型和蠕动波：胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃或肠段因内容物聚集而饱满隆起，在腹壁可见到相应的轮廓，称胃型或肠型。

肠鸣音：①肠鸣音活跃即肠鸣音达10次／分以上；②肠鸣音亢进：为机械性肠梗阻的表现；③肠鸣音减弱见于便秘、腹膜炎、低钾血症、胃肠动力低下等；④肠鸣音消失主要见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻或腹部大手术后。

腹部叩诊：移动性浊音是确定腹腔内有无积液的重要检查方法。出现移动性浊音提示腹腔内有1000ml以上的游离液体。

触诊是腹部检查的主要方法。腹部反跳痛多为腹膜壁层受炎症累及的征象，多见于腹内脏器病变累及邻近腹膜。腹痛伴腹肌紧张、压痛与反跳痛并存，称腹膜刺激征。

肝脏触诊：①大小；②质地；③表面及边缘；④压痛。

脾脏触诊：高度脾大即巨脾，见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、淋巴瘤等。

运动功能的评估：个体的运动功能分随意运动和不随意运动两种。

肌力程度可分为6级，即0级：完全瘫痪；l级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动；2级：肢体可水平运动，但不能抬离床面；3级：肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力；4级：能做拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱；5级：正常肌力。

①单瘫：为单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；②偏瘫：为一侧肢体瘫痪，伴有同侧脑神经损害，见于脑血管病、脑肿瘤等；③截瘫：多为双侧下肢瘫痪，见于脊髓外伤、炎症等所致脊髓横贯性损伤；④交叉瘫为一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。

触觉障碍见于后索病损。

温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤。

二、个体精神、心理健康 

1、自我概念是人们通过对自己的内在和外在特征，通过他人对自己的反应的感知与体验而形成的对自我的认识与评价，是个体在与其心理社会环境相互作用过程中形成的动态的、评价性的“自我小肖像”。

2、压力与应对

压力是指内、外环境中的各种刺激作用于机体时所产生的非特异性反应，这些反应使机体从平静状态进入应激状态。

应对是指个体用于处理压力的认知和行为过程。应对方式通常可分为情感式应对和问题式应对两种。

3、人格是个体内在的和行为上的倾向性，它表现一个人在不断变化中的总体和综合，是具有动力一致性和连续性的持久的自我。

三、个体健康信息及生活方式 

价值与信念是文化的核心要素，并在很大程度上影响着个体的健康决策、健康行为和在治疗护理中的行为。 

文化是一个社会及其成员所特有的物质和精神财富的总和，即特定的为适应社会环境而共有的行为模式和价值观。

睡眠与休息的评估内容，包括：①个体对睡眠与休息的时间和质量的感知；②个体的睡眠环境与习惯；③影响个体睡眠的各种因素(生活习惯、疾病、药物等)；④个体睡眠与休息紊乱的症状与体征；⑤引起个体睡眠与休息紊乱的原因。

四、个体健康诊断及护理计划的制定

排列护理诊断的优先次序：按照优先顺序常将护理诊断分为首优、中优和次优三类。

(1)首优问题：是指直接威胁护理对象生命、需要立即采取行动去解决的问题，如果不及时采取措施，将直接威胁护理对象的生命。 

(2)中优问题：是指虽不直接威胁护理对象的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。 

(3)次优问题：是指与此次发病关系不大，不属于此次发病所反应的问题。 

第三节  个体健康评估方法与技术 

一、社区个体健康评估的常用方法 

问诊是病史采集的主要手段。

主诉：是护理对象感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征，也就是护理对象来就诊的最主要原因。确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统健康问题判断的线索。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热2天”，“畏寒、高热、咳嗽3天，加重伴有胸痛2天”，“活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周”。记录主诉要简明，应尽可能用护理对象自己描述的症状，而不是医生、护士对护理对象的诊断用语，如“糖尿病1年”或“心脏病2年”，而应记录“多饮、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸、气短2年”等。

现病史：可以按以下内容和程序询问：①起病情况与患病的时间；②主要症状的特点；③病因与诱因；④病情的发展与演变；⑥诊治经过；⑦病程中的一般情况。 

(二)体格检查

体格检查是指检查者运用自己的感官和借助于检查工具，如体温表、血压计、听诊器等，来客观地了解和评估护理对象身体状况的一系列最基本的检查方法。

1．视诊；2．触诊；3．叩诊：叩诊多用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、胸膜病变、胸膜腔中液体多少或有无气体、肺部病变大小与性质、纵隔宽度、心界大小与形状、肝脾的边界、腹水有无或多少，以及子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况；4．听诊；5．嗅诊：嗅诊是通过嗅觉来判断发自护理对象的异常气味与疾病之间关系的一种方法。正常汗液无特殊强烈刺激气味，酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者。痰液 若呈恶臭味，见于支气管扩张症或肺脓肿；恶臭的脓液可见于气性坏疽；呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患者；呕吐物中有脓液，可见于胃坏疽；粪便具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味粪便见于阿米巴痢疾；尿呈浓烈氨味见于膀胱炎；呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。 

二、个体健康评估常用工具 

个体功能的评估可从两个层次反映。一是基本日常生活活动(ADL)， 二是工具使用生活活动能力(IADL)。

第三章  家庭健康评估

第一节  家  庭

家庭是指具有血缘、婚姻和经济供养等稳定关系的两人或更多人所组成的小群体。 

婚姻、血缘及经济供养是构成家庭的三个基本要素，也是家庭的三大支柱，婚姻是构成家庭的基础，血缘是结成家庭的纽带。

家庭的类型：

家庭的分型有多种方法，如以家庭组成可分为：核心家庭、扩展家庭和其他家庭；以婚姻关系为基础可分为婚姻家庭、单亲家庭和非婚姻家庭。 

1．核心家庭  又称小家庭，是指由父亲、母亲以及未婚子女(包括领养的子女)三种地位构成的传统的家庭形式，包括一对夫妇组成的家庭。核心家庭是现代社会的基本家庭单位。 

2．扩展家庭  是指由两对或两对以上的夫妇及其未婚子女组成的家庭。包括直系家庭和旁系家庭两种形式。

家庭权力分为传统权威型、工具权威型、分享权威型和情感权威型四种类型。①传统权威型：这种权威来自传统文化；②工具权威型：这种权威来自于经济能力；③分享权威型：这种权威来自于家庭成员权力的平等性；④感情权威型：这种权威来自于在家庭感情生活中起决定作用的家庭成员。

家庭沟通根据沟通内容是否与感情有关，可以分为情感性沟通和机械性沟通。根据沟通时表达信息的清晰程度，可分为清晰性沟通与模糊性沟通。根据沟通时信息是否直接指向具体的接受者，可分为直接沟通与间接沟通。

    家庭资源：家庭资源可分为家庭内部资源和家庭外部资源。家庭内部资源包括：(1)经济支持；(2)精神支持；(3)医疗处置；(4)爱；(5)信息或教育；(6)结构的支持。

家庭环境：家庭环境的评估主要包括住宅、生活环境及家庭与社区的关系三个方面。 

家庭健康是指在家庭社会文化系统内，其成员间具有相互滋润身心，共享时间、空间及金钱等资源。 

第二节  家庭健康评估的基本内容

(一)家庭健康评估的基本内容 

1．评估家庭患病成员的状况

2．评估家庭成员间的问题：“涟漪”效应、配偶间的问题、“代罪羔羊”或“三角关系”、与生活方式及环境因素有因果关系的疾病。

3．其他

(1)促进健康与预防疾病的活动，包括预防接种、遗传咨询及营养指导等。

(2)家庭发展阶段因预期问题而产生的焦虑。

(3)危机。

(二)不同发展时期家庭健康评估 

1．新婚期家庭的健康：此期评估的重点是新婚夫妇是否接受了婚前检查、性生活知识教育和有关遗传性疾病的咨询，是否了解家庭与健康的关系，新婚夫妻双方能否主动地了解和理解对方，能否在新家庭的基础上建立起新的生活习惯，做好这一时期的心理适应。

2．婴幼儿期家庭的健康：评估产妇产后身体的恢复、营养及休息情况，年轻父母是否进入角色、育儿知识的掌握程度，婴幼儿的身体、心理发育情况等。

3．学龄前儿童家庭的健康：评估重点应放在儿童是否存在意外伤害和感染性疾病等常见的健康问题和疾病，父母是否掌握饮食营养方面的知识、安全教育和感染性疾病的预防方法，父母是否注意培养儿童健康的生活习惯，是否为儿童提供必要的游戏和学习条件等。

4．学龄期儿童家庭的健康：评估的重点放在父母是否注意儿童的心理和躯体的健康发展，以及是否接受他们的变化并努力做好家庭与学校的相互配合等情况。

5．青少年期家庭的健康：评估重点放在家庭成员是否出现身体、心理和精神方面的健康问题。

6．青年期家庭的健康：评估的重点是家庭成员能否积极地面对现实，努力适应新的家庭模式，培养良好的心身保健习惯，防止与心理、行为密切相关的某些慢性疾病的发生。

7．空巢期家庭的健康：健康评估重点在老年人是否存在高血压、冠心病、恶性肿瘤、骨质疏松等老年性疾病、是否做好老年性疾病的三级预防以及心理保健。

8．老化期家庭的健康：此期评估的重点在于家庭成员是否积极预防疾病，是否积极主动地参与社会的各种活动，子女是否对父母双亲给予更多的关心和照顾。

(三)家庭危机

家庭危机是由于家庭资源等因素引起的家庭对压力的调适变化，若家庭资源不足或调适不佳，易引起家庭失衡，产生家庭危机。

家庭的危机包括： 

(1)意外事件引发的危机，如天灾、车祸、死亡等。(2)家庭发展所伴随的危机，一类是无法避免的，如结婚、生子、退休、更年期综合征、丧偶等；另一类是可以预防的，如青少年子女的性行为、中年时的离异、婚外恋等。(3)与照顾者有关的危机，如家庭靠福利机构救济生活等；(4)家庭结构本身造成的危机，常见于酗酒家庭、暴力家庭、婚外恋家庭及反复利用离婚、自杀、离家出走等手段应付普通压力的家庭。

危机家庭的护理干预：①了解家庭成员对事件的观点，事件对家庭的影响及他们对自己应对能力的判断；②帮助家庭认识和描述压力源的性质，提供与压力源相关的信息；③帮助家庭分析和认识应对压力的资源及力量，指导家庭应对压力源的方法和家庭内部资源包括个人和家庭力量的发现和使用；④利用社会支持体系，提供经济、卫生保健、食品等有形的外部支持；⑤当家庭调整适应新的状态时，鼓励他们对事件和情况进行重新评价。

确定优先干预的家庭健康问题，应判断护理问题与以下因素的相关性。

(1)是不是家庭能够看到或体验其变化的结果；

(2)是不是家庭最关心而且已实施的问题；

(3)是不是影响整个家庭的问题；

(4)该问题可干预的相关危险因素。

第三节  家庭健康评估的基本方法与技术

常用工具：

家庭结构图又称家系图，是家庭评估的基本组成部分。

家庭功能的APGAR问卷，分为两部分。第一部分为5道封闭的问题，如总分在7～10分为家庭功能无障碍，4～6分为中度功能不全的家庭，0～3分为重度功能不全的家庭 。 

家庭访视基本原则 

 1．按计划进行家庭访视。

 2．保守被访问家庭的秘密。

 3．利用熟练的人际关系和沟通技巧，获得护理对象的信任。

 4．利用熟练的专业技能，保证护理对象的安全。

 5．与护理对象共同制定计划、实施和评价。

 6．掌握并充分利用社区的资源。

 7．一般家庭访视活动的优先顺序： 

  (1)以群体为先，个体为后；

  (2)以传染性疾病为先，非传染性疾病为后；

  (3)以急性病为先，慢性病为后；

  (4)生活贫困、教育程度低者为先；

  (5)一天访问多个家庭时的优先顺序：先访视没有传染性疾病的儿童，最后访问有传染性疾病的患者。另外，还要根据访视对象的健康问题的重要性决定，如首先访视新生儿，其次是孕妇，最后是患结核病的护理对象。

家庭访视的类型：1．评估性家访；2．急诊性家访；3．连续照顾性家访；4．预防性家访   

家庭访视的时间安排：对于社区护士而言，应掌握以下的原则：如果访视时间少于20分钟，最好将此次访视与其他访视合并(应家庭需求的访视、要提供重要物品或信息的访视例外)。如果访视时间超过1小时，最好将此次访视分成两次进行，以免时间过长影响访视对象的个人安排，导致下次访视难以成行。

家庭访视中护理内容：(1)实施护理；(2)预约下次访视时间 ；(3)做好访视记录和评价。

社区护士在制定家庭护理计划过程中，应注意以下的原则：(1)相互性 (2)独特性 (3)设立的目标应符合实际 (4)结合家庭价值观和卫生保健信念 (5)与其他卫生保健人员合作。

家庭健康护理评价的目的是总结经验、吸取教训、改进工作，分为形成性评价和总结性评价。

第四章 学校健康评估

第一节  学校保健

学校保健的主要对象不仅包括在校的中、小学生，还应包括学龄前儿童。 

学校卫生工作的主要任务有四大方面：(1)学生体质健康监测；(2)开展学校健康教育：学校健康教育是学校卫生工作的基础，也是学校卫生工作的主要内容。(3)改善学校卫生环境和教学卫生条件；(4)预防学生传染病和常见疾病

学校专职卫生技术人员与学生人数按l：600的比例配备，学生人数不足600人的学校可以配备专职或兼职保健教师。 

与学校卫生有关的标准：目前，我国已制定23项学校卫生标准，其中强制性国家标准有(1)中小学校教室采光和照明卫生标准；(2)铅笔涂漆层中含铅量卫生标准；(3)电视教室座位布置范围和照度卫生标准。

第二节  学校健康护理程序

一、学校健康评估的特点

1．学校健康评估的内容多并且时间较长，应该做好资料的收集和记录。

2．学校健康评估应该围绕学校卫生规划中所有主要的方面，侧重于学校的环境和学生群体的健康。 

3．学校健康评估需要方方面面的有关人员参加，包括社区护士、学校领导、学校卫生保健人员、教师、学生及其家长等。

4．学校健康评估是连续的，与整个计划同步，应运用护理程序的五个步骤找出学校中现存的或潜在的健康问题，做出学校健康诊断，充分利用学校内外一切可以利用的资源，从护理以及行政的角度制定学校健康护理计划，一般以年度为单位进行评估、诊断、计划、实施与评价。

二、学校健康护理评估与诊断

学校健康护理评估是学校护理程序的第一个阶段，是收集与学校整体健康状况相关的资料，并对资料进行整理和分析的过程。 

三、学校健康护理计划的制定

一份完整的学校健康护理计划实施方案，单靠社区护士是不可能完成的，应由下列人员共同参与制定：学校护理服务的对象，如学生代表；为完成学校护理计划可提供帮助且有决策权的人，如政府有关部门的领导以及学校领导；学校护理干预措施的具体实施者，如学校卫生保健人员和社区护士；为完成护理计划提供人力、物力、财力者，以及关心学校健康问题的人，如学生家长等。 

第三节  学校健康评估内容及方法

学校健康教育的目的是增强儿童和青少年的卫生保健知识，明确健康的价值和意义，发展自我保健、预防疾病、促进健康的各种技能，帮助学生培养有关个人健康的行为，协助学生在健康问题上做出有效的决策。

（一）学生常见病及传染病的防治评估：

(1)疾病在学校的流行情况，学校有无预防的措施，例如，建立卫生制度；加强饮食卫生管理；鼓励学生积极参加多种形式的文体活动、适当的体力劳动、培养乐观主义精神，提高学生的保健能力等以增强学生对各种疾病的抵抗力。

(2)对传染病流行过程的3个基本环节(管理传染源、切断传播途径、保护易感人群)以及根据每一疾病的特征，有无综合及适当的措施，能否做到早期发现、及时报告、及时隔离和治疗。

(3)教师和学生对其重视程度，能否坚持预防的措施，如预防近视眼的“二要二不要”人人皆知；又如眼保健操，教师能否监督学生每日进行等等。

(4)对有明显季节性的疾病，在该季节有无针对性的或专题的宣传，如细菌性痢疾在夏秋季为多发季节，在这个时期应该强化饭前便后要洗手、不喝生水、生吃瓜果要洗涤干净、勤剪指甲、不随地大小便等个人卫生习惯。

(5)学校、托幼机构教师和工作人员掌握各种常见病和传染病的病因、临床表现、预防及治疗等基本知识的情况。

(6)托幼机构是否做到以下几条：一人一巾、一人一盆，教育每个儿童注意正确刷牙、早晚刷牙、切忌用脏手揉眼睛、不随地吐痰等个人卫生和公共卫生习惯的培养，每天早晨例行给儿童检查，看是否有疾病的征兆等。中、小学校的班主任老师以及带课教师每天是否注意观察学生有身体不适的表现，如发现学生精神面貌欠佳，疲乏困倦、面色苍白，应怀疑是否有贫血；发现学生眯眼看黑板，应该怀疑学生是否有视力低下的可能等，以便及时发现患病学生，并采取隔离措施或其他措施防止疾病的传播或治疗延误疾病的。

(7)学校对一些可能导致疾病传播和流行的水源、食品卫生、粪便等保护和管理措施如何。

(8)学校卫生服务情况  学校卫生服务主要包括定期体格检查和提供计划免疫两部分。体格检查，可以了解学生的健康状况和生长发育水平，早期发现疾病，早期治疗。提供计划免疫，可以起到预防疾病的作用。另外，常见病、重大健康问题的处理也属于学校卫生服务的范围。学校、托幼机构应该做到每6个月给学生检查一次视力，每年进行一次体检，每l～2年给工作人员进行一次健康体检；计划免疫的疫苗应该按时提供给所有应该接种的学生。

影响学生心理健康的因素：心理问题的产生受遗传因素的影响，更与其生活环境密切相关。①家庭的影响；②学校的影响；③个体心理差异。

联合国教科文组织要求在中小学校每6000-7500名学生应有1名学校心理咨询工作者。

（二）学校体育健康评估

学校体育教学内容是否符合教学大纲的要求、遵循学生身心发展的规律、符合学生年龄的特点：小学年龄段儿童体育锻炼的内容主要是进行基本技能训练，如跑、跳、投掷、游泳活动及儿童广播操等。中学年龄段适合于肌肉方面的系统训练。少年应当积极地参与田径项目和一般体育竞技活动。12～17岁为全面发展时期，应侧重发展速度、力量和一般耐力，以促进机体全面发育。在掌握多种技能基础上，17岁以后，可以进行专项训练。

（三）学校急救评估，内容有：

(1)在学校健康教育规划中，是否设置有安全卫生教育课程。

(2)学校是否通过各种宣传教育手段，使教师、学生、家长以及社会公众认识意外伤害，了解意外伤害的预防。

(3)学校卫生保健人员是否能为学生、家长、教师提供预防意外伤害所必须的咨询和医疗保健服务。

(4)对于意外伤害好发的活动，学校是否给予很好的组织安排，特别的关注和强调纪律和安全等。

(5)学校卫生保健人员是否熟练掌握心肺复苏、止血、包扎、固定等急救的基本方法，是否掌握学校常见意外伤害以及危重急症的处理，是否能将常用的初步现场急救的知识普及给教师和学生，使其能自救和他救。

学生营养状况评估：

(1)体重： 可按下列公式估计儿童体重：2岁～青春前期：体重(kg)＝年龄×2+7(或8)(kg)

(2)身高：身高，是生长发育最有代表性的指标，既可反映骨骼发育，也是反映人体营养状况最直接的指标之一。 2岁至青春前期身高的估算公式为： 身高(cm)＝年龄×7+70(cm)

(3)上臂围 

(4)皮褶厚度 

(5)综合指标：①身高体重指数；②身体质量指数：BMI＝[体重(kg)／身高(cm)2]×104，又称Kaup指数，它不仅能较敏感地反映体型的胖瘦程度，而且与皮脂厚度、上臂围度等营养状况的指标的相关性也比较高，用以评估身体的肥胖状况。我国的标准是：BMI<20为偏瘦，20≤BMI≤24为正常体重，24<MBI≤26．5为偏胖，BMI~26．5为肥胖。③身高标准体重。

学生常见的营养及营养相关问题：(1)热能-蛋白质营养不良；(2)超重和肥胖；(3)钙、锌缺乏；(4)缺铁性贫血：缺铁性贫血是最受关注的营养问题。(5)维生素缺乏：较常见的是维生素A、维生素B2、维生素D缺乏。 

学生营养状况评估方法，包括健康史询问，生长发育的Z评分法(简要说明)、离差法，营养调查和其他一些调查方法（如学校营养卫生与服务调查，学生饮食行为调查、学生营养学知识调查等都可作为学校营养状况的评估方法）。 

第五章  社区健康评估

第一节  社区健康护理模式

有多位学者提出过社区健康护理模式，其中最常用的是“社区作为服务对象”的模式。该模式是以纽曼(Neuman)的系统模式为基础提出的。

第二节  社区健康评估的目的及意义

社区健康护理的首要任务是评估确认社区的“健康需求”。

社区健康评估是社区健康护理的第一步，是收集整个社区有关物理、生态以及社会环境的资料，并对资料进行综合性整理和分析的过程。

目前我国城市社区的范围，一般是指经过社区体制改革后作了规模调整的居民委员会辖区。

城市社区建设的基本原则：1．以人为本、服务居民；2．资源共享、共驻共建；4．扩大民主、居民自治；5．因地制宜，循序渐进。   

促进城市社区建设各项工作的开展：1．拓展社区服务；2．发展社区卫生；3．繁荣社区文化；4．美化社区环境；5．加强社区治安；6．因地制宜地确定城市社区建设发展的内容。

加强社区居民自治组织建设的前提是科学合理地划分社区。

第三节  社区健康评估内容 

社区健康评估的内容主要包括社区环境特征、人口群体特征和社会系统特征 。 

一、社区环境特征：1．地理位置   2．气候条件  3．人为生态环境  

二、社区人口群体特征：

评估人口群体特征包括两方面，即人口基本健康状况和群体健康状况。

群体健康状况的评估内容：1．社区居民的死亡状况；2．社区居民疾病类型和其患病情况；3．社区中具有潜在的健康问题人群的人数及其分布；4．社区中无法发挥其健康潜能的群体；5．社区居民的生活方式和行为常受一些因素的相互影响而发生变化，如社区居民的价值观、宗教信仰和社会规范、文化和历史等，这些内容也是评估社区健康资料的一部分。

第四节  社区健康评估的方法与技术 

一、社区健康评估的工具

社区健康档案是由全科医生和社区护士提供的、以社区为基础的、协调性的医疗保健服务的必备工具，是了解社区卫生工作状况、确定社区中主要健康问题及制定卫生保健计划的重要文献资料。

社区卫生服务机构包括：①医疗保健机构；②福利机构；③医学教育机构。

居民健康状况：①社区人口资料；②患病资料；③死亡资料。 

二、社区健康评估技术 

收集资料的方法：1．查阅文献；2．实地考察；3．社区调查（社区调查的主要方法有访谈法和问卷法。）4．社区讨论会  

资料整理与分析：一般来说，二手资料的数据如果是率、构成比等相对数则可以直接使用，如果是实际的原始数据等绝对数或问卷调查的结果则可以运用计算机进行统计分析。

分析资料应遵循的原则：1．原始数据资料要经过统计学处理，文字资料要进行含义的解释与分析；2．去粗取精，去伪存真；3．注意进行不同区域的横向比较；4．立足于社区健康护理。

第五节  社区健康诊断与社区健康计划

一、社区健康诊断

社区健康诊断是对收集的社区健康相关资料进行分析，推断现存或潜在的社区健康问题的过程。 

社区健康诊断的陈述：包含护理诊断的三要素即社区健康问题(P)、可以推断问题的主观和客观资料(S)、引起社区健康问题的相关因素(E)。

例如：P——社区应对能力失调：社区肥胖者高于全国平均水平。

      S——社区没有办班的地点，社区护士相关知识缺乏，社区护士少，顾及不到健康教育，社区群体缺乏预防肥胖的相关知识。

      E——与社区健康指导不够有关。

确定优先顺序：

1．危害严重或放置下去危害可能扩散的问题。

2．社区居民强烈要求解决的问题。

3．社区护士工作范围内的、实施可能性大的问题。 

4．预算少，收效大的问题。

5．现在进行，将来能成为一种推动社区健康力量的预防性问题。

6．以点带面，能带动解决社区其他健康问题的问题。

社区与个人健康护理诊断步骤的区别：熟悉表5-5中资料来源和收集资料方法的区别。

二、社区健康计划

社区健康计划的具体内容包括确定护理对象和活动目标、制定具体的措施方案。 

制定实施方案应遵循的原则：

1．尽量使用以往解决类似问题有效的方法和策略。

2．选择覆盖最大人群的措施。

3．制定措施时要考虑社区自我参与能力和居民自理能力。

4．制定的措施所用经费少，所获效益大。

5．制定的措施可行性大。

6．制定的措施效率高。

7．措施的扩散性和覆盖率高。

第六章  流行病学在社区健康评估中的应用

第一节  流行病学概述

流行病学是研究疾病与健康状态在人群中的分布及其影响因素，以及制定和评价预防疾病、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学。

    流行病学研究的基本对象是人群，包括健康者和非健康者，而不是单个病例。 

    流行病学研究的基本内容是疾病与健康状态的分布及其影响因素。 

    健康流行病学是研究人群健康状况发展变化的规律，并探索影响其变化的因素，从而提出保持和促进健康的策略及措施的科学。     

    流行病学的研究方法，大致可分为以下三类：观察性研究、实验性研究、理论性研究。

    观察性研究包括描述性研究和分析性研究。常用的分析性研究有病例对照研究和队列研究。 

    现场试验和社区试验，二者概念上的区别在于干预是否针对个人，如疫苗是给个人的，但水加氟预防龋齿是针对每个水源人群而不是个人，因此水加氟预防龋齿应采用社区干预试验，选择整个社区进行试验。

    散发：指某病在某地区人群中的发病率呈历年的一般水平，各病例间发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生的现象。

流行：指某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平，且常发生于较大范围的人群中，有时疾病迅速蔓延可跨越省界、国界或洲界。

    疾病的分布是指地区、时间和人群分布，简称“三间”分布。 

疾病时间分布可分为下列四种类型：(1)短期波动；(2)季节性；(3)周期性；(4)长期趋势。

年龄是最重要的人群分布特征。

第二节  社区健康状况及疾病水平的评估

    显示社区健康状况及疾病水平的指标主要有计划生育统计指标(出生率、人口自然增长率、生育率)、疾病统计指标(发病率、患病率、罹患率)、死亡统计指标(死亡率、病死率、死亡构成比、期望寿命)、反映疾病防治效果统计指标(治愈率、有效率、生存率)和其他指标(人口密度、抚养系数)等。

1．发病率  表示在一定期间内某特定人群发生新病例的频率。

    2．患病率  表示某一时点内、一定人群中某种疾病病例数(包括新、老病例)，又称现患率、流行率。 

    患病率和发病率的区别：①患病率的分子为特定时间所调查人群中某病新旧病例数，而

不管这些病例的发病时间；发病率的分子为一定时期暴露人群中新发生的病例数。②患病率

是由横断面调查（即现况调查）获得的疾病频率，衡量疾病的存在或流行情况，是一种静态指标；而发病率是由发病报告或队列研究获得的疾病频率，衡量疾病的出现，为动态指标。